יום ראשון, 9 בדצמבר 2018

פוביה ספציפית לפי DSM-5




פוביה ספציפית לפי DSM-5 

 קריטריונים אבחוניים


פוביה ספיציפית - קריטריונים


מהי פוביה ספציפית?

פוביה ספציפית היא פחד או חרדה עזים ביחס לאובייקט או מצב ספציפי, שכמעט תמיד מעורר את הפחד/חרדה. 

האדם מנסה להימנע ממצב/אובייקט זה, או סובל את נוכחותו עם חווית פחד/חרדה עזה. 

הפחד או חרדה חסרי פרופורציה ביחס לסכנה האמיתית הטמונה באובייקט (קיימת התחשבות אבחונית בקונטקסט התרבותי). 

הפחד מתמיד למשך 6 חודשים לפחות. 

ישנם specifiers להפרעה בהתאם לקטגוריה אליה משתייך האובייקט

הכמות הממוצעת של אובייקטים פוביים, אצל אנשים עם פוביה ספציפית, היא 3 אובייקטים, כאשר 75% מהמאובחנים עם פוביה ספציפית פוחדים מיותר מאובייקט אחד. 

קיים יחס ישר בין כמות האובייקטים למידת המצוקה ופגיעה באיכות החיים.

הפחד/חרדה מתוחמים לאובייקט הפובי. מידת הפחד משתנה בהתאם לסמיכות הגירוי, ויכול להתרחש בין אם הוא נוכח בפועל או שיש ציפייה לנוכחותו. מידת הפחד נעה בין חרדת ציפייה לבין התקף פאניקה מלא, אבל כמעט בכל מפגש עם הגירוי, תגובה רגשית מהסוג הזה תתעורר (אם כי לא בהכרח באותה עוצמה). 

המטופל לרוב מבין שהתגובה שלו חסרת פרופורציה, אבל מידת הסכנה שהוא מעריך ביחס למצב עדיין נוטה להיות מוגזמת. 

לרוב יש עוררות פיזיולוגית בנוכחות הגירוי, אך קטגוריות גירויים פוביים שונים מעוררות תגובות פיזיולוגיות שונות (מצביים, טבעיים, חיות – תגובה סימפטטית (FFF). דז"פ – עילפון וואזווואגאלי). 

לעיתים קרובות מתפתחת בעקבות אירוע טראומטי – של המטופל או של אחר שהוא ראה – לרוב מתפתחת לפני גיל 10, הגיל הממוצע הוא 10. 

על אף שהרבה פחות נפוצה בקרב מבוגרים (לעומת ילדים), זו עדיין אחת ההפרעות הנפוצות בקרב מבוגרים. 

סוגיות באבחנה – הגירוי הפובי משתנה בהתאם לגיל האבחנה. במבוגרים – מתלווה למצבים רפואיים. 



מאפיינים אבחוניים נוספים של פוביה ספציפית


החרדה מתעוררת בעיקר במסגרת סיטואציות או אובייקטים מוגדרים היטב, שאינם מסוכנים באותו הרגע. כתוצאה מכך, יש הימנעות או כל מפגש עם הגירוי הפובי מעלה אימה. 

חרדה פובית היא בלתי מובחנת מבחינה סובייקטיבית, פיזיולוגית והתנהגותית מסוגי חרדה אחרים, ויכולה לנוע מחוסר נוחות ועוד אימה. 

העובדה שאחרים אינם מתייחסים לגירוי כמסוכן ממש לא עוזרת. 

הגירוי צריך להיות חיצוני לאדם.

הגירוי הפובי מתוחם וברור, אך כל מגע או מחשבה על מגע עימו מעוררת את החרדה. 

לרוב מתעוררת הפוביה בילדות או בבגרות מוקדמת ויכול להימשך לחודשים אם לא מטופל. 

חומרת המגבלה נובעת ממידת הקלות להימנע מהגירוי הפובי. 

הסימפטומים הפסיכולוגיים או האוטונומיים צריכים להיות ביטויים ראשיים של החרדה, ולא משניים לסימפטומים כגון דלוזיה או אובססיה.





כתבה: עדי נבו, מתמחה בפסיכולוגיה קלינית, מכון טמיר תל אביב









התפתחות רגשית ראשונית: טמפרמנט והתקשרות

טמפרמנט והתקשרות



מהי התקשרות (Attachmentֿ)?

התקשרות היא הדרך בה התינוק מתקשר עם האנשים שסביבו. 

בשנת חייו הראשונה מפתח התינוק קשר רגשי ייחודי וקרוב עם המטפלים בו, קשר שנקרא בספרות הפסיכולוגית "התקשרות". 



הקשר משחזר, את הדפוס שקיבלנו אנחנו מיישמים בעתיד עם הסביבה. 

באופן מסורתי, קיימת הסכמה כי התקשרות תלויה בסביבה בעוד שטמפרמנט מושפע מגנטיקה

מנקודת הראות של גישת ההתקשרות, השנה הראשונה של הילד היא הכי חשובה בחיים מבחינת הקשר בין התינוק לדמות המשמעותית בחייו. 
מחקרים בתחום ההתקשרות מראים שמה שנוצר בשנה הראשונה הוא הקשר המשמעותי. 
היעדרות הורית, רגשית ופיזית, במהלך השנה הראשונה לחייו של התינוק (כאשר ההורים מתגרשים או וורקוהוליסטים), משפיע המאוד על התינוק ועל המשך חייו. 

התפתחות רגשית- חברתית

התינוק מגיע לעולם מצויד ביכולות מסוימות שמאפשרות לו להפוך ליצור חברתי, כמו בכי, חיוך ויכולת להגיב לדיבור אנושי. 

כאשר הסביבה נענית לאיתותי התינוק היא מחזקת בתגובותיה יכולות מולדות אלו והתינוק מתפתח עד לרמה של יצירת יחסי גומלין חברתיים.

בכי 

בכי של תינוק הוא יכולת מולדת המאפשרת לו להודיע לסובבים שהוא חש במצוקה וכך לזכות לתגובה וטיפול בצרכיו. 
הבכי הוא תגובה רפלקסיבית, אבל תגובת המטפלים המביאה הקלה גוררת למידה של תהליך חברתי ומלמדת את התינוק לתקשר.

חיוך

כך גם חיוך - תינוקות לומדים בהדרגה כי חיוך יוצר תגובה של התייחסות נעימה, למרות החיוך הראשוני הוא רפלקסיבי. 


תגובה לדיבור

הנטיה להגיב לדיבור אנושי ולכוון לשם את ראשם, מחזקת אף היא את היכולת ליצור יחסי גומלין חברתיים.

בגיל 9 חודשים מתפתחת יכולתו של התינוק לעשות שימוש במחוות תנועתיות על מנת להעביר מסרים: 


  • הצבעה - מצביע על חפץ
  • מסר חברתי - נפנוף לשלום
  • מסר סמלי - ייצוג פעולה של הרחת פרח באמצעות קירוב יד קמוצה לאף.


תהליך התפתחותי אינטראקציוני

התנהגות האם משפיעה על תגובת התינוק ולהיפך. מרכיב חשוב ביצירת תקשורת תקינה היא טיפול רגיש

טיפול רגיש מתבטא בהיענות ורגישות אופטימלית של האם לצרכי התינוק. יכולתה לפענח את איתותיו ולספק, עד כמה שניתן, את צרכיו.

ההתקשרות נוצרת בהדרגה, מתוך יחסי הגומלין שבין התינוק לאמו, וביטוייה בולטים כאשר התינוק מתחיל להעדיף את אמו ודמויות משמעותיות אחרות על פני אנשים אחרים.




מה ההבדל בין מזג להתקשרות?


קיימות שתי גישות עיקריות להסבר ההבדלים הבין-אישיים בהתנהגות החברתית והרגשית של תינוקות:

תיאורית ההתקשרות

מתמקדת בביטחון ובאמון שהתינוק חש כלפי המטפלים בו.

תיאורית המזג (טמפרמנט)

מתמקדת בממדים התנהגותיים של התינוק, כמו רמת פעילות, הססנות ורגזנות של התינוק.




חסך אימהי

מלחמת העולם השנייה הייתה אסון בקנה מידה היסטורי. אחת מהשלכתיה הייתה מיליוני יתומים בגילאים שונים באירופה. 

ארגון הבריאות העולמי ביקש מג׳ון בולבי, פסיכולוג וחוקר, לגבש המלצות לטיפול ביתומים הללו, תוך התייחסות משמעות של חסך אימהי, במטרה שהילדים יצליחו לחצות את הטראומה בריאים בנפשם ובגופם.

התפיסה הרווחת באותה תקופה הדגישה את חשיבות הטיפול הפיזי בתינוק ובולבי שם לעצמו למטרה להבין האם אכן זה כך.  

הוא גיבש את התיאוריה שלו בתגובה ל-2 תיאוריות שהיו קיימות באותה תקופה: 

הגישה הפסיכואנליטית של פרויד - לפיה הקשר בן התינוק לאם מבוסס על הזנת התינוק, מה שתרם להיקשרותו לאם. ברוח המודל הפסיכוסקסואלי של פרויד, הקשר לאם נתפס כתוצר לוואי של ההזנה, ולא כגורם נפרד וחיוני בפני עצמו. 

הגישה ההתנהגותית  - הציגה עמדות דומות למדי לגישתו של פרויד, אך הבינה את יצירת הקשר באמצעות התניה קלאסית:  
הגירוי של הופעת האם בעת מתן האוכל נקשר לחוויית הסיפוק בזמן שהתינוק שבע. מפעם לפעם האם הופכת למקור ההנאה. 


בולבי, בהמשך לממצאי מחקרים באותה תקופה, גיבש תפיסה אחרת לגמרי, זאת עקב תוצרי מחקרים שהתפרסמו באותה תקופה.  
לורנס וחקר הברווזים. 


הניסויים של לורנס 


לורנס היה אתיולוג. הוא מצא שברווזונים עוקבים אחרי אימם בגלל שהיא גדולה, בגלל שהיא זזה. 
תהליך זה נקרא "הטבעה" או "החתמה" (Imprinting).  




מה שמעניין הוא שכל דמות מטפלת הפכה להיות ״האמא״, היא לא הייתה מוכרחה להיות האם הביולוגית ואפילו לא להיות ברווזה. 

בניסוי של לורנס, ניתנה לברווזונים אפשרות לעקוב אחרי אדם, במקום אחרי אמא ברווזה. 

והם עקבו... 

הניסוי הוכיח שהתקשרות אינה קשורה בהכרח באוכל  - בניגוד לעמדת פרויד ולגישה ההתנהגותית - אלא ביחסי אהבה.  הדמות המובילה מעניקה חום ואהבה.  כל מי ששהה בסביבת הברווזונים הקטנים בעת בקיעתם מהביצה הפך למעין דמות אימהית. 
חלק מהברווזונים אפילו פיתחו בבגרותם קרבה מינית עם בני אדם. 

הפירוש של לורנס היה שלברווזים יש אינסטינקט מולד ליצור קשר עם דמות מטפלת (או כביכול מטפלת) על בסיס גודל ותנועה.  

לורנס סדק את התפיסה הקיימת לגבי הקשר ההכרחי בין האכלה לבין קשר אם-ילד.

נמשיך להארלו, שחקר קופים וניסה לבדוק את ההשערות של שתי הגישות (דינמית והתנהגותית). 




ניסוי הקופים של הארלו


הארלו רצה לבחון מה קופים יעדיפו. 

הוא שם גורים של קופים בכלובים הייתה אם רכה ללא אוכל ואמא מברזל עם אוכל. 

קופים העדיפו את האם הרכה והקופים שהייתה להם האם מברזל בסוף מתו, בהיעדר חום וקרבה. 




הוא לקח קופיפים קטנים, שזה עתה נולדו, הפריד מהאם וסיפק להם שתי אימהות חלופיות – בובות שהוכנסו בכלוב:

בובה מחוטי ברזל שנשאה בקבוק, ממנו ניתן לינוק

בובה אחרת הייתה עשויה ממגבות ובדים רכים. 


אם אכן הקשר של התינוק לאימא נוצר על ידי האכלה,  אמורים הקופיפים הקטנים ליצור קשר עם האם מברזל. 

אם הבסיס לקשר הוא לאו דווקא האכלה, אז יכול להיות נראה קשר לבובה השנייה.  

ובכן, שלא במפתיע (בראייה של ימינו), שהקופים הגורים העדיפו את האם הרכה. 


למה הקופיף יצר קשר עם הדמות מהפרווה? 

היא נתנה מגע רך ונעים והיא נכחה שם. 

משהו במגע הפיזי הפעיל את הצורך להעדיף את האם הפרוותית. 





רנה ספיץ


לאחר מלחמת העולם השנייה ספיץ, רופא ילדים, היה אחראי על מספר בתי יתומים, בו שהו תינוקות וילדים עזובים. 

ספיץ גילה כי באחד מבתי היתומים היה אחוז תמותה מאוד גבוה- מעל 50%. 




אלא שהבעיה לא הייתה תזונתית:
בבית יתומים בו ניתנו יותר קרבה וחום נמצאה תמותה מופחתת. לעומת זאת, בבית יתומים אחר שהיה יותר נוקשה ולא נתנו יחס חם, הילדים ויתרו על החיים. 

ספיץ ניסה להבין מה קרה פה. 
הוא בדק אספקטים ביולוגים – תזונה? רעב? הגיינה? 
אף אחד מהדברים הללו לא נמצא רלוונטי. 

ספיץ אמר שיכול להיות שהסיבה היא שהתינוקות לא רצו לחיות.
לא היה להם בשביל מה לחיות. 
הוא בדק את סיבת המוות, וזו לא הייתה מחלה אקזוטית, אלא פשוט החמרה של מחלות ילדות חולפות, כמו שילשול או הצטננות. 

הוא הציע שהתינוקות התאבדו באופן פאסיבי, ובמובן מסוים לא התאמצו להתגבר על זיהום מינורי. 



המסקנה של ספיץ

יש לתינוקות צורך בסיסי במגע אנושי, עד כדי כך שאם אינו מסופק הם לא רוצים לחיות. 
קשר אנושי חשוב לא פחות מצרכים פיזיים - כמו האכלה, שמירת טמפרטורת הגוף והחלפה. 

מי שאסף את הקצוות האלו לכדי תיאוריה היא ג'ון בולבי.




תיאורית ההתקשרות – Attachment

ג'ון בּולְבִּי, אבי תיאורית ההתקשרות, החל לפתח אותה בשנות הארבעים והחמישים של המאה הקודמת, מתוך הסתייגות ממוסכמה שרווחה אז  והיא שהקשר בין האם לתינוק הוא תוצר לוואי של העובדה שהאם מספקת לפעוט את המזון. 

בולבי התנגד לתפיסה זו – וטען, שהצורך של הפעוט בקשר עם אמו, עומד בפני עצמו ושהוא תוצר של ידע מולד. 

הפעוט "יודע" שלקרבה לאם, יש ערך הגנתי והישרדותי.  

בולבי טען שהפונקציה ההורית המרכזית היא להוות בסיס בטוח עבור הילד. 
מבסיס בטוח זה, הילד יכול להתרחק מתוך ידיעה שירצו בו כשיחזור, ושירגיעו אותו אם יהיה מתוח או חרד. 

מבחינת ההורה, משמעות הפונקציה הזו, היא להיות קומפטנטי, זמין, נכון להגיב כשיש צורך ורק כשיש צורך.

החידוש של בולבי היה שהקשר בין ההורה לילד אינו לא תלוי בהזנה ובאוכל וגם לא בהתנייה ובתגמול, אלא כצורך בסיסי שבני אנוש נולדים איתו

תיאוריית ההתקשרות של בולבי מבוססת על שלוש הנחות מרכזיות: 


  • תינוקות נולדים עם אוצר התנהגויות שנועד לשמר קרבה לאחר משמעותי (בכי, חיוך, מתיקות...) שעוזר להם לשרוד ומגן עליהם מפני זרים.

  • שימור קרבה תלוי לא רק במערכת ההיקשרות של הפרט אלא גם בזמינות וברגישות של האחר, לצרכי ההיקשרות הזו.

  • התנסויות עם אחרים משמעותיים מופנמים והופכים ל"מודלים פנימיים" של העולם ושל העצמי. ההתנסויות הללו מוכללות בהמשך החיים לדפוסי מערכות יחסים עם אחרים.


מודל עבודה פנימי

הדפוס שנוצר בקשר הראשוני והחוויות שחווה התינוק יוצרים מודל עבודה פנימי, שהוא תבנית אשר תשמש את אותו ילד לאורך כל חייו, בעת יצירת קשרים עם אחרים וגם בעת בניית דימויו העצמי. 
מודל העבודה הוא שיכתיב לילד את עקרונות היסוד להמשך חייו החברתיים, והוא יעבוד כל הזמן לאורך החיים. 
מודל העבודה הפנימי, מתגבש, על פי בולבי, בשנת החיים הראשונה, לאחריה קשה יהיה לשנותו. 


מצב ה"זר" וסגנונות התקשרות


מארי איינסוורת', פיתחה את התאוריה של בולבי, ויצרה מבחן שנועד לאבחן ולסווג את סגנון ההתקשרות של התינוק. 
המבחן מתבצע בסוף שנת החיים הראשונה של הילד, בה התגבש מודל העבודה שלו. 
המבחן נקרא מבחן "מצב הזר", וכולל ארבעה שלבים.
על פי התנהגותו ותגובותיו של התינוק, נקבע סגנון ההתקשרות שלו.
מקום חדש ומסקרן- האם והתינוק מוכנסים לחדר עם צעצועים ומשחקים 3 דקות.
אישה זרה- מצטרפת לחדר אישה זרה. יושבת בשקט דקה, מפטפטת עם אימא דקה , משחקת עם הילד דקה. 
פרידה- האם יוצאת מהחדר; הילד. מסתכלים על המשחק של הילד. על הנכונות שלו לקבל תמיכה מהאישה הזרה.
איחוד- האם חוזרת לחדר. זהו השלב החשוב מבחינת הסיווג. מה עושה הילד כשאימא חוזרת? האם הוא שם לב שהיא חוזרת? או שהוא לא מגיב?




דפוסי התקשרות

קיימים ארבעה דפוסי התקשרות: 

דפוס ההתקשרות הוא האסטרטגיה בה ינקוט התינוק בניסיון לווסת מצוקה:


  • בטוח – בין 60%-70%
  • חרד – אמביוולנטי  12%- 20%
  • חרד - נמנע  כ- 22%
  • לא מאורגן כ -6%




דפוס התקשרות בטוח

עבור תינוק בעל סגנון זה האם היא בסיס בטוח לחקירה. זו אם הרגישה לצורכי התינוק ומביעה כלפיו רגשות חיוביים.
הילד נכנס עם האם לחדר וחוקר  את החדר.
כשהזרה נכנסת והילד בחרדה, האם יכולה להרגיע את החרדה שלו. 
כשהאם יוצאת, הילד בחרדה, רץ אחרי האם, אך נותן לזרה להרגיע אותו. 
מיד עם חזרתה של האם פעוטות אלו גילו רצון פעיל לקרבה, ויכלו להתנחם אצל האם, ויכלו לחזור לחקירה. 
בולבי ואיינסוורת' התייחסו לתינוק בעל סגנון זה ככזה שפעילות מערכת ההתקשרות היא תקינה.


דפוס התקשרות חרד – אמביוולנטי

הילד נכנס עם האם לחדר, לא חוקר את החדר ונשאר קרוב לאמו.
כשהזרה נכנסת והילד בחרדה, והוא מתקרב עוד יותר לאמו.
כשהאם יוצאת,  הילד יבכה ויראה מצוקה.
כשהאם חוזרת לוקח הרבה הרבה זמן עד שהילד נרגע. הוא יראה אמביוולנטיות: היתלות וכעס כלפי האם. התינוק יתקרב לאם יחד עם בעיטות, התפתלויות, בכי וקושי להירגע בעזרת האם. 
בסגנון הזה, מדובר על אם שמתקשה לזהות את צורכי התינוק, מאופיינת בחוסר עקביות לכן לתינוק קשה לזהות מתי היא תגיב אליו בצורה חיובית ומתי לא. האם נחווית כאמביוולנטית ולכן התינוק הופך עצמו לכזה. 

אמביוולנטי- הילד לא נמנע ולא וויתר על אמא שלו. 

בולבי ואינסוורת' התייחסו לתינוק בעל סגנון זה, ככזה שמערכת ההתקשרות שלו נמצאת בפעילות יתר.



דפוס התקשרות חרד – נמנע

הילד נכנס עם האם לחדר, נפרד ממנה מיד וחוקר את החדר. 
כשהזרה נכנסת הילד מיד מתחבר אלה ולעיתים יותר ידידותי אליה מאשר אל האם.
כשהאם יוצאת, הילד לא מראה סימני מצוקה או בכי.
כשהאם חוזרת הוא מתעלם ממנה ומתנהג כאילו לא אכפת לו מהאם, מבצע ניסיונות הימנעות אקטיביים מהאם: פונה הצידה, מתרחק, מתעלם.
הם מתנהגים כאילו לא אכפת להם מאימא, אבל כאשר שמו להם נייר לקמוס בחיתול, הבודק את רמת ההורמון המופרש בשעת לחץ, התברר כי רמת ההורמון היא גבוהה מאד! כלומר, הילדים האלו למדו להסתיר את הרגשות שלהם.
בסגנון זה, מדובר על אם שהטיפול שלה בתינוק מאופיין בחוסר סבלנות והבעותיה הרגשיות כלפיו הן שליליות. על כן, התינוק מוותר על הקשר עמה ומתרחק ממנה. אלו ילדים שחוו קשר עם הורה אדיש ולא זמין רגשית, וחוו חוויות של דחייה. על ידי ההימנעות מרגשותיהם ומקשר פעיל עם האם הם אינם מרגישים חזק מדי את צרכי התלות והחרדה. זוהי תגובה הגנתית שעוזרת להם לשמור על קשר עם האם.
תינוקות עם דפוס חרד-נמנע מתנהגים כאילו לא אכפת להם מאמא שלהם. הם כן בחרדה, אך הם מסתירים את הרגשות שלהם. האם לא סבלנית כלפי התינוק. היא מגיבה באדישות  או שליליות. 
בולבי ואיינסוורת' התייחסו לתינוק בעל סגנון זה ככזה שמערכת ההתקשרות שלו נמצאת בתת-פעילות.

דפוס התקשרות בלתי מאורגן (מרי מיין וג'ודית סלומון)

תינוקות אלו הפגינו מאפיינים סותרים של כמה דפוסי התקשרות: 

סממנים מהדפוס הנמנע ומהדפוס האמביוולנטי גם יחד.

תינוק בעל סגנון זה אינו יודע מה לעשות בחדר ולא ימצא את עצמו.

 הוא יראה התנהגויות סותרות (למשל: לשבת ליד האם ולבכות), וכן הרבה בלבול ומצוקה או שהוא קופא במקומו ונראה מדוכא.

דפוס זה נמצא בעיקר במחקרים על אוכלוסיות בסיכון גבוה. 

מרי מיין טענה שלילדים אלו אין דרך עקבית להתייחס למטפל כאשר הם במצוקה, כנראה בשל איום מתמיד בהתנהגותו של המטפל. 

בסגנון זה, לרוב מדובר על תינוק שעבר התעללות מצד האם או הדמות המטפלת. 
הוריהם של ילדים אלו נמצאו סובלים מטראומות שהעול שלהם מועבר כנראה לילדים.

בולבי ואיינסוורת' התייחסו לתינוק בעל סגנון זה ככזה שפעילות מערכת ההתקשרות אינה סדירה.


האם אפשרי מעבר מדפוס התקשרות אחד לדפוס אחר?

ככל שהגיל יותר מוקדם זה יותר אפשרי. 

מחקרים אומרים שקשה מאוד עד בלתי אפשרי לשנות דפוסי התקשרות. 

מנגד, יש עדויות על כך שדפוס התנהגות הוא בר שינוי.





תוצאות מחקרים לגבי דפוסי ההתקשרות

חלוקתה של איינסוורת לדפוסי ההתקשרות השונים היוותה את הבסיס למחקרים רבים, אשר ניסו להצביע על השפעתם של הדפוסים השונים על המשך חייו של האדם:
השפעת דפוסי ההתקשרות בילדות
השפעת דפוסי התקשרות על מערכות יחסית


התקשרות בטוחה

ילדים אלו נמצאו עצמאיים, בעלי רעיונות, סקרנים ובטוחים בגישתם לסביבה. 
הם מוכנים לבקש ולקבל עזרה ממורים. הציפיה שלהם היא כי מבוגרים הם מקור בעל ערך לתמיכה ואכפתיות. 
יש להם יחסי חיברות טובים. הם יוזמים קשרים והקשרים שלהם ממושכים. 
הם אמפטיים ויכולים להראות רגישות כלפי ילדים אחרים.


חרד- נמנע

הילד הפנים  "אם אני נמנע מקשר אני לא במצוקה", ואז לא צריך להתמודד עם דחייה. 

לפיכך, הוא  מנסה להכחיד כל חולשה אישית שתעיד על נזקקות לאחר.

ילדים אלו מעוררים בהורים תגובות של שליטה ועוינות; הילד לא נענה לקריאת ההורים, "מסתכל דרכם".

בגיל בית הספר ילדים אלה הם יותר תוקפניים מילדים אחרים, וחושבים מחשבות שליליות על חברים. פעמים רבות הם דחויים חברתית. 
המורות קוראות להם "ילדים בעייתיים". 

הם לא משתפים פעולה עם מבוגרים או ילדים. 

את הכעס על חווית הדחייה של דמות ההתקשרות אותם, הם יפנו למעורבות בקטטות, הצקות לילדים אחרים ולבעלי חיים, שקרים, השלכות בהאשמת האחרים, וחוסר רגישות לאחרים.

הם מקבלים מנות גדולות של כעס ודחיה, ובזאת משחזרים את הקשר הראשון עם ההורים. 



חרד-אמביוולנטי

אלו ילדים הנדבקים לאימא, לגננת, או שדורשים מהמורה תשומת לב רבה. 
הם יותר אימפולסיביים וחסרי אונים, ופחות שולטים בעצמם. 

הילדים מוצפים ברגשות של פחד, כעס וצער, והתחושה הפנימית שלהם היא שהם לא ראויים לאהבה.

ביחסיהם החברתיים לרוב נתלים על בני גילם, נדחים וחשים בדידות. 
ילדים בעלי התקשרות זו נמצאו שייכים לקבוצת הקורבנות.


לסיכום, המחקר נוטה לתמוך בתיאוריה של בולבי שלפיה איכות ההתקשרות מסייעת בעיצוב מודל הפעולה הפנימי של הילד לגבי העולם החברתי, ומנבאת את טיב תפקודם של ילדים ביחסיהם עם מוריהם, חבריהם, וכן את מידת סקרנותם והמוטיבציה שלהם בפתרון בעיות.




השפעת דפוסי ההתקשרות על מערכות יחסים

התקשרות בטוחה

אם אני רוצה קירבה, אני משיג אותה, תלות היא מתגמלת ולא מפחידה, אני לא חושש שהאחר לא יאהב אותי או יעזוב אותי.
"אין לי שום בעיה להיתלות בבן זוגי"
"אני סומך על בן זוגי שיהיה שם כשאצטרך אותו"
"אני לא מפחד שבן זוגי ינטוש אותי"
"אני מרגיש בנוח לחלוק את המחשבות והרגשות הפרטיים שלי עם אנשים אחרים"
"אני מרגיש שקל לי יחסית להתקרב לאנשים אחרים"
מערכות היחסים של אנשים בטוחים מאופיינות בתלות הדדית, מחויבות, אמון ושביעות רצון.



חרד-נמנע

מתרחק ממצבי תלות והזדקקות וממחויבות.
"אני לא מרגיש בנוח להיפתח לאנשים אחרים"
"אנשים מתקרבים אליי יותר מדי"
"קשה לי להיות תלוי באנשים אחרים"
"אני רוצה להתקרב לאנשים אחרים אבל אני ממשיכה לסגת מהם"
מערכות היחסים של נמנעים מאופיינות בפחות תלות, מחויבות, אמון ושביעות רצון, רמות נמוכות של אינטימיות ומעורבות רגשית ביחסים.




חרד-אמביוולנטי

בעל רצון עז להשיג קירבה יחד עם החששות שלא אשיג ביטחון.

"אני הרבה פעמים רוצה קשר קרוב מדי לאנשים אחרים וזה מרחיק אותם ממני"

"אני חושש מלהיות לבד"

"אני מודאג שמא לאנשים אחרים לא יהיה אכפת ממני באותה מידה שאכפת לי מהם"

"אני נזקק להרבה אישורים לכך שאני אהוב ע"י האנשים הקרובים לי"

מערכות היחסים של חרדים לרוב יציבות אך חסרות שביעות רצון ותפקודם הזוגי ירוד.

התקשרות עם האם חשובה,  אולם עיקר המחקרים נעשו על התקשרות של ילדים לאימהותיהן. כאשר חקרו התקשרות לאבות התברר שילדים יכולים ליצור התקשרות שונה עם האב ועם האם.

במהלך הילדות ילדים יכולים לעבור בין כמה קטגוריות של התקשרות. זאת משום שילדים פוגשים דמויות שונות, ויכולים לבחון שוב ושוב את התסריט הראשוני של ההתקשרות. קיים דיאלוג דינמי בין התסריט הראשוני והחוויות החדשות. 

אם החוויות הראשונות היו טראומטיות (עזיבה, התעללות פיזית) אבל היה מבוגר אחד שראה את מצוקתו של הילד והיה בקשר טוב אתו, יש סיכוי שהתסריט הראשוני ישתנה!


ביקורת על תיאוריית ההתקשרות

מקובל לחשוב שאימהות לילדים בעלי התקשרות בטוחה מגלות חיבה כלפי ילדיהן, אימהות לילדים בעלי התקשרות חרדה מראות דחייה וכעס סמוי כלפיהם, ואמהות לבעלי התקשרות אמביוולנטית מגלות חוסר רגישות. יחד עם זאת אין הוכחה של קשר ישיר בין השתייכות התינוק לדפוס התקשרות מסוים ובין ההתנהגות ההורית.

יריבתה הגדולה של תאוריית ההתקשרות היא תאוריית המזג, המניחה שהבדלים במזג בין התינוקות הם הגורמים לשוני בהתנהגות במצב הזר. 
פסיכולוגים הסבורים כך, מזהירים מפני האשמת ההורים בקשיי ילדיהם.

מקובל להניח, עם זאת, שקיימים יחסי גומלין בין טיב ההתקשרות לבין המזג, ושני הדברים מעצבים יחדיו את דפוסי התנהגותו של הילד נראה שצורת ההתקשרות אינה קשורה למזג, אך הדרך המדויקת שבה יבוטא המזג היא אכן תלוית התקשרות.



ממדי טמפרמנט


  • קל (40%)- תינוק שניגש לקראת סיטואציות חדשות בחיוביות, מחזורי שינה ואוכל צפויים ובד"כ שמח מסתגל מהר לשינוי. 

  • קשה (10%)- מחזורי שינה ואוכל לא סדירים התנגדות לשינוי ורגשות שליליים ורגזנות. 

  • מתחמם לאט (15%)-מפגינים מעט פעולות אינטנסיביות חיוביות או שליליות ונראים כלא מגיבים במפגש עם אנשים לא מוכרים.  





המרכיבים של טמפרמנט


  • רמת פעילות - מדובר בתינוק אשר מוכן לנוע לעיתים או באופן נמרץ, או בתינוק אשר נשאר פאסיבי ולא מוכן לנוע. 

  • התקרבות/רגישות חיובית - תינוק המעדיף לנוע לקראת אנשים, חפצים, סיטואציות חדשות, מאשר לנוע מפניהם. תינוק זה ינוע לרוב מתוך רגשות חיוביים. 

  • עכבה -  הנטייה להגיב בפחד או בנסיגה לאחור בפגישה עם אנשים חדשים, חפצים חדשים וסיטואציות חדשות. 

  • רגישות שלילית - הנטייה להגיב לסיטואציות מתסכלות ע"י שימוש בכעס, בקולניות ובעצבנות.

  • שליטה מאומצת/התמדה במשימה - היכולת להישאר מרוכז ולרכז את מאמציו. 






מושג העצמי



העצמי הסובייקטיבי 

המבחן הראשון שעל הילד לעבור הוא ההבנה שהוא ישות נפרדת מאחרים ושאיננו תלוי בזמן ובמקום. המפתח למודעות העצמית של התינוק מתחילה למעשה בהבנה ש"אני קיים". 
השורשים של הבנה זו למעשה נעוצים באינטראקציה היום יומית עם חפצים ואנשים שמובילה אותו כבר בחודשים הראשונים של התינוק (2-3 חודשים) להבנה שיש  לו השפעה על דברים (מובייל/בכי).

בסביבות 8-12 חודשים, כאשר יש קביעות אובייקט, מושג העצמי כבר הושלם: 
בשלב זה הילד מבין שאמא ואבא קיימים למרות שהם לא בטווח הראיה שלו, כך שלמעשה הוא קיים באופן נפרד מהם.



העצמי האובייקטיבי 

המבחן השני החשוב שצריך הילד לעבור הוא שהוא יבין שהוא סוג של ישות/ חפץ/ קיום נוסף בעולם, כמו שלכדור יש יכולות ומטרות – להתגלגל, כך עליו להבין שיש לו יכולות ומטרות משל עצמו - יש לו שם משלו, הוא בעל מגדר מסוים, גודל, תכונות מסוימות (מראה). 

בשלב בו מפתח הילד את המודעות העצמית, הוא יתייחס לעצמו באמצעות שמו, לקראת סוף השנה השניה יגדיר את עצמו כבן/בת, יתחיל לזהות שהוא בקטגוריה של ילד, כגדול/ קטן, טוב/רע.



העצמי הרגשי

התינוק מזהה שינויים רגשיים בפרצופים של אנשים אחרים, בגיל חודשיים שלוש. בשבועות הראשונים הם יבחינו יותר ברגשות של אדם מוכר מאשר של זר. 
בגיל 5-7 חודשים מתחילים להגיב לערוץ אחד בנפרד, לחיוך בנפרד ולצחוק בנפרד גם שזה מוצג ע"י מישהו זר. 
מתחילים להבחין בין פרצוף עצוב, שמח, מפחיד, כועס. 
לקראת סוף השנה הראשונה תפיסת התינוקות של רגשות האחר עוזרות להם לצפות פעולות ולהגיב.

יום חמישי, 6 בדצמבר 2018

אימון גופני להפחתת דיכאון - כל מה שחשוב לדעת


פעילות גופנית ודיכאון 



האם פעילות גופנית משפיעה על דיכאון? 


או שעוד פעם מטיפים לנו שהתעמלות זה חשוב? 


טיפול בדיכאון ופעילות גופנית - לעבודה!


ובכן, חד משמעית, ו"לצערנו": 

אימון גופני הוא דרך מוכחת של טיפול טבעי בדיכאון -הוא מביא לשיפור מצב הרוח ולהפחתת דיכאון. 

המאמר שכתבנו כאן סוקר מחקרים חשובים בנושא השפעת אימון גופני על דיכאון ועונה על שאלות חשובות שכל אחד צריך לדעת:

ממצאים חוזרים ונשנים, בעשרות מחקרים, מלמדים אותנו עד כמה חזרה לנו פעילות גופנית במאה ה-21. הממצאים די אינטואיטיביים עבור מי שמתאמנים באופן שגרתי: 


יותר אימון, יותר שיפור במצב רוח

ככל שמבצעים יותר פעילות גופנית אירובית מודרכת, כך פוחת הסיכוי ללקות בדיכאון קליני, זאת לפי סקירת ספרות ומטא אנליזה שנערכה על מחקרים עם מדגמים רחבים, כולל עם נבדקים שאינם סובלים מסימפטומים של דיכאון, מחקרים שבדקו רמת פעילות גופנית על ידי שאלוני דיווח עצמי, מחקרי אורך עם בדיקה חוזרת כעבור שנה ועוד.

חיזוק נוסף מגיע דרך מחקר שמלמד כי הפסקה של פעילות גופנית קשורה בעליה של תסמינים דיכאוניים. 

בקיצור, שימו את הציוד בתיק וצאו לרוץ בכל הזדמנות. 

לפי מחקר זה, רמה מספקת של פעילות גופנית, אגב, היא לפחות 150 דקות בשבוע. 
עוד מעט נראה מחקרים עדכניים שדורשים הרבה פחות זמן אימון.


איך אימון גופני מפחית דיכאון?



אימונים, ביוכימיה ודיכאון 

פעילות גופנית קבועה, אפילו ברמה מינימלית של חצי שעת הליכה ביום מספיקה כדי להשפיע לטובה על הגוף והמוח. אחת המערכות העיקריות שמושפעות מכך היא המערכת ההורמונלית: 
בשעה אחת של פעילות גופנית מופרשים המון הורמונים ונוירוטרנסמיטורים, בעיקר אנדרופין וסרוטונין, הנקשרים לרצפטורים במערכת העצבים המרכזית ומסבים לנו תחושות רוגע והפחתת כאב.

אנדורפינים, חומר ששייך למשפחת האופיאטים, משככי הכאבים הטבעיים של גופנו, הם אלה שתורמים הכי הרבה לתחושת האופוריה, זו שרבים מהעוסקים בפעילות גופנית שוטפת מוקירים ומכירים היטב. 

מחקרים אחרים מעידים על יתרונותיהן של הליכה וריצה, ושל טיפוס קירות (בולדרינג), כפעילויות גופניות מפחיתות דיכאון. 



אימון אנאירובי, אירובי ודיכאון

מהי עוצמת התרגיל האנאירובי הנדרשת על מנת להפחית דיכאון?
דחיסת משקולות מוגזמת באינטנסיביות גבוהה מדי יכולה הרי לדכא... 

ובכן, העוצמה האופטימלית של אימון אנאירובי לשיפור מצב רוח היא בעוצמה מתונה, כך לפי מחקר עדכני - עוצמה נמוכה משעממת מדי, ועוצמה גבוהה קשה מדי.  
הנתונים לגבי יעילות של אימון אנאירובי בהפחתת דיכאון הרבה יותר מבוססים בהשוואה לאימון אירובי. 

יתכן שזה קשור לתוצאות, המהירות יחסית, שחווה המתאמן כתגמול שמעודד ומחזק מוטיבציה להמשיך. 

בנוסף, החוקרים מציינים כי לא קיימים מספיק נתונים על הפחתת דיכאון באמצעות פעילויות גופניות קשובות, כמו יוגה או טאי-צ'י. 
אבל מי שמתאמן יודע שהן עובדות יופי... 



כמה דקות צריך להתאמן ביום כדי להפחית דיכאון?

אותו מחקר עשיר שציטטנו בפיסקה הקודמת, העלה כי 10 דקות של אימון גופני הן פרק זמן מספק כדי להגיע לשיפור במצב הרוח.

המחקר ניתח מחקרים רבים על אימון גופני ודיכאון ומצא באחד מהם שנדרשת דווקא חצי שעה לפחות כדי לחוש יותר מרץ ואנרגיה, אבל יתר המחקרים צנועים יותר והסתפקו בשליש מהזמן הזה. 

ושימו לב לזה:  אימון ממושך יותר נ-30 דקות לא מוביל לשיפור נוסף במצב הרוח.

10 דקות? 

קטן עליכם... 


כמה זמן להתאמן כדי להרגיש יותר טוב?



אימונים גופניים ושיפור איכות השינה

עוד יתרון לא מבוטל של פעילות גופנית תדירה הוא שיפור איכות השינה, ומכיוון שדיכאון קשור באופן הדוק להפרעות שינה, שיפור איכותה קשור גם לשיפור בסימפטומים של הדכאון.



אימונים גופניים ושיפור הערכה עצמית

נראה כי אנשים עם דיכאון נוטים לעתים קרובות להתרחק מפעילויות שעשויות לתרום לתחושה של אושר וסיפוק. 

פעילות גופנית, גם אם היא מתונה ולא מתישה, מביאה להשפעות פסיכולוגיות וחברתיות ניכרות, משום שהעיסוק בפעילות זו נחשב מאוד חיובי- הן בעיני עצמנו והן בעיני הסביבה.

בסופו של דבר, אימוץ הרגל ספורטיבי מעלה את ההערכה העצמית ואת הדימוי העצמי ועומד בניגוד להוויה הבסיסית של דיכאון - זו שמביאה עמה דימוי עצמי שלילי ותחושת חוסר אונים.






פוביה ספציפית לפי DSM-5

פוביה ספציפית לפי DSM-5   קריטריונים אבחוניים פוביה ספיציפית - קריטריונים מהי פוביה ספציפית? פוביה ספציפית היא פחד...